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鎮雄縣城鄉居民和建檔立卡貧困人口醫療保障政策

來源:鎮雄縣人民政府網     發布時間:2019-12-02     

政策要點:

1. 卡戶100%參保:建檔立卡貧困人口100%參加基本醫療保險和大病保險,城鄉居民2019年度基本醫療保險和大病保險參保費人均220元,其中建檔立卡貧困人口財政補助人均180元,個人自籌40元;城鄉居民2020年度基本醫療保險和大病保險參保費人均250元,其中建檔立卡貧困人口財政補助人均180元,個人自籌70元。

2. 醫療保障待遇:建檔立卡貧困人口按規定享受基本醫療保險、大病保險、醫療救助、兜底保障和頂梁柱健康扶貧公益保險項目政策待遇。

一、基本醫療保險

(一)門診報銷比例

1. 普通門診報銷比例:建檔立卡貧困人口普通門診年度封頂線為420元,普通居民年度封頂線為400元。

1)普通西醫門診報銷比例:建檔立卡貧困人口村衛生室和鄉鎮衛生院報銷70%,縣鄉一、二級定點醫院報銷50%,市級三級專科和中醫類醫院報銷40%;普通居民西醫門診報銷待遇較建檔立卡貧困人口少1015個百分點。

2)中醫藥門診報銷比例:建檔立卡貧困人口和普通居民村衛生室、鄉鎮衛生院報銷75%,縣鄉一、二級定點醫院報銷60%,市級三級醫院報銷50%

2. 慢性病門診報銷比例:建檔立卡貧困人口每年一次起付金75元;鄉級報銷75%,縣級、市級、省級、省外公立醫院就診報銷65%,其中高血壓Ⅱ-Ⅲ、糖尿病、活動性結核病報銷80%(含起付金);普通居民慢性病門診每年一次起付金150元,報銷比例為50%70%。建檔立卡貧困人口和普通居民慢性病門診封頂線為1200元或1800元或2400元,多種慢性病封頂線累加年度不超過5000元。

3. 特殊病門診報銷比例:建檔立卡貧困人口和普通居民特殊病門診起付金1200元,其中尿毒癥、精神分裂癥和雙向情感精神障礙無起付金;特殊病門診封頂線與住院合并計算。建檔立卡貧困人口報銷80%,普通居民報銷70%。其中,建檔立卡貧困人口和普通居民尿毒癥報銷90%,精神分裂癥和雙向情感精神障礙年度累計100%報銷3000元。

(二)住院報銷比例

1. 建檔立卡人口和普通居民住院基本醫療保險全年累計最高報銷15萬元。

2. 市內鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)普通居民住院起付金200元,基本醫療保險報銷85%;建檔立卡貧困人口合規費用基本醫療保險報銷90%,無起付金。

3. 昭通市內除鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心外的縣鄉一、二級定點醫院住院起付金分別為400元和500元,普通居民基本醫療保險報銷75%;建檔立卡貧困人員基本醫療保險報銷80%

4. 昭通市內三級定點醫院住院起付金800元(市中醫院600元),普通居民規范辦理轉診轉院的基本醫療保險報銷50%,未規范辦理轉診轉院的報銷40%;建檔立卡貧困人員規范辦理轉診轉院且符合政策的基本醫療保險報銷70%,未規范辦理轉診轉院的按普通居民政策報銷,即只報銷40%

5. 昭通市外醫保定點醫院住院起付金1200元,普通居民規范辦理轉診轉院的基本醫療保險報銷40%,未規范辦理轉診轉院報銷30%;建檔立卡貧困人員規范辦理轉診轉院且符合政策的基本醫療保險報銷70%,未規范辦理轉診轉院的按普通居民政策報銷,即只報銷30%

二、大病保險

(一)建檔立卡貧困人口大病保險起付金為2500元,取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線;普通居民大病保險起付金為5000元,年度最高支付限額為30萬元。

(二)建檔立卡貧困人口政策范圍內醫療費用經基本醫療保險報銷后,年度累計自付費用(不含普通門診、慢性病門診、生育醫療費、光明工程費用)2500元以上(不含2500元)至5萬元(含5萬元)部分報銷65%5萬元以上部分報銷85%;普通居民基本醫療保險報銷后政策范圍內自付醫療費(不含普通門診、慢性病門診、生育醫療費、光明工程費用)年內累計超過5000元(不含5000元)至5萬元(含5萬元)的部分報銷60%5萬元以上的部分報銷80%

三、醫療救助

(一)卡戶醫療救助:建檔立卡貧困人口符合轉診轉院規范住院發生的醫療費用,政策范圍內經基本醫療保險、大病保險報銷后達不到90%的,通過醫療救助報銷達到90%

(二)卡戶外民政團體補充醫療救助:對卡戶外民政救助對象中特困供養人員(含孤兒和事實無人撫養兒童)、城鄉低保對象、重點優撫對象實施民政團體補充醫療救助。救助標準為住院費用經基本醫療保險和大病保險報銷后剩余自付費用報銷70%,年報銷封頂線為6000/人;重點優撫對象報銷比例為90%,年報銷封頂線為11000/人;屬特困供養人員的全額救助。

(三)卡戶外臨時醫療救助:卡戶外低收入家庭和因病致貧家庭人員住院費用經基本醫療保險和大病保險報銷后,自付費用超過5000元(含5000元的)可申請臨時醫療救助,救助標準為鄉鎮衛生院45%、縣級醫院40%、縣外醫療機構30%,年封頂線為4000/人。

(四)卡戶外重特大疾病救助:對卡戶外最低生活保障家庭人員等貧困人口實施23種重特大疾病救助,救助標準為經基本醫療保險、大病保險、民政團體補充醫療保險報銷后,剩余自付費用3000元以上的按80-90%比例進行救助,年救助封頂線為20萬元/人。

四、兜底保障

對建檔立卡貧困人口通過基本醫療保險、大病保險、醫療救助報銷后,符合規范轉診轉院住院治療費用報銷比例達不到90%或個人年度自付住院醫療費用超過當地農村人均可支配收入的部分,由縣政府統籌資金進行兜底保障。

五、“頂梁柱”健康扶貧公益保險項目

“頂梁柱健康扶貧公益保險項目”是中國扶貧基金會聯合阿里巴巴和螞蟻金服、螞蟻公益共同發起的精準健康扶貧項目,旨在為建檔立卡貧困家庭18-60周歲主要勞動力免費募集保費購買保險,以針對現有醫保政策范圍報銷剩余的自付住院醫療費用進行補充報銷。我縣該項目實施年度為20172020年,各年度具體理賠報銷標準由中國扶貧基金會確定。

(一)2017年度項目:理賠對象為我縣2017年度建檔立卡貧困家庭2060周歲的主要勞動力;理賠報銷標準為自付住院費用1500元以上的部分按41%的比例報銷。

(二)2018年度項目:理賠對象為我縣2018年度建檔立卡貧困家庭1860周歲的主要勞動力;理賠報銷標準為自付住院費用2500元以上的部分按75%的比例報銷,個人年度報銷資金不超過10萬元。

(三)2019年度項目:理賠對象為我縣2019年度建檔立卡貧困家庭1860周歲的主要勞動力;理賠報銷標準為年度累計自付住院費用500元以上的部分全額報銷,但個人年度報銷資金不超過年度住院總費用的10%且不超過10萬元。

六、“一站式”結算報銷政策和返鄉鎮報銷所需資料

(一)“一站式”結算報銷政策。建檔立卡貧困人口在市內定點醫療機構就醫均實行基本醫療保險、大病保險、醫療救助和兜底保障“一站式”即時結報;在市外就醫并按規定辦理轉診轉院手續返鄉鎮醫保辦報銷的也實行基本醫療保險、大病保險、醫療救助和兜底保障“一站式”結算報銷,若未按規定辦理轉診轉院手續的,不能享受醫療救助和兜底保障報銷政策。普通居民住院就診實行基本醫療保險和大病保險“一站式”結算報銷。

(二)住院就診返鄉鎮報銷所需資料。普通居民和建檔立卡貧困人口市外住院返鄉鎮醫保經辦機構報銷所需提供資料:①住院收費收據原件(發票);②住院醫療費用清單;③疾病診斷證明或出院小結或出院證;④患者有效身份證明或戶籍證復印件;⑤銀行卡(農行卡、建行卡、本地開戶的農信卡)復印件,銀行卡屬于家庭其他成員的還需提供銀行卡持有人身份證復印件。另外,就診醫院屬市外民營醫院的,還需提供加蓋公章的該民營醫院屬當地醫保定點醫療機構的服務協議證明材料。

七、慢性病和特殊病門診申報審批和待遇報銷方式

(一)申報審批機構

1. 鎮雄縣人民醫院、鎮雄縣中醫院負責辦理所有符合條件就醫患者的申報審批手續。

2. 鎮雄縣醫療保障局各鄉鎮經辦點也可辦理符合條件的到昭通市外就醫患者的申報審批手續。

(二)申報審批流程

填寫《昭通市特殊慢性病、特殊病門診申請審批表》附相關醫學資料和有效身份證明——交有辦理權限的申報審批機構——辦理成功錄入醫保系統(若辦理不成功,退回,并一次性告知原因)——開據特殊慢性病、特殊病門診申請資格回執單。

(三)待遇報銷方式

1. 持社會保障卡在省內所有開通特殊慢性病、特殊病門診的醫療機構即時結報。

2. 先墊付后,持有效收費票據和醫藥處方或檢查治療單到鎮雄縣醫療保障局各鄉鎮經辦點報銷。

八、辦理轉診轉院經辦機構

(一)市內三級醫院轉診轉院:鎮雄縣人民醫院、鎮雄縣中醫院、鎮雄縣婦幼保健和計劃生育服務中心、鎮雄縣正興醫院、鎮雄縣建華醫院、鎮雄縣麗人婦產醫院、鎮雄縣新城醫院、鎮雄縣精神病醫院。

(二)市外省內三級醫院轉診轉院:鎮雄縣人民醫院、鎮雄縣中醫院、鎮雄縣醫療保障局各鄉鎮經辦點。

(三)跨省異地轉診轉院:鎮雄縣醫療保障局各鄉鎮經辦點。

九、資助參保政策

(一)2019年度資助參保政策。城鄉居民2019年度基本醫療保險和大病保險個人參保費220/人。其中,定額資助建檔立卡貧困人口個人參保費180/人;全額代繳特困供養人員、孤兒和事實無人撫養兒童、重點優撫對象個人參保費220/人;定額資助卡戶外城鄉低保對象和喪失勞動力能力的一、二級殘疾人個人參保費120/人。

(二)2020年度資助參保政策。城鄉居民2020年度基本醫療保險和大病保險個人參保費250/人。其中,定額資助建檔立卡貧困人口、農村兩女結扎戶夫妻、農村獨生子女的父母及未滿18周歲的獨生子女個人參保費180/人;全額代繳特困供養人員、納入農村低保范圍的農村重點優撫對象、計劃生育特殊家庭對象個人參保費250/人;定額資助卡戶外城鄉低保對象、農村喪失勞動力的一、二級重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的貧困老年人個人參保費120/人。

政策解釋部門及電話:縣醫保局  0870-3120162

主辦單位:鎮雄縣人民政府    承辦單位:鎮雄縣人民政府辦公室

運行維護:鎮雄縣人民政府辦公室信息公開股    政務信息專線:0870-3124119

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